Fraude à l’assurance-maladie en ambulance : comment signaler de fausses déclarations de transport frauduleux en ambulance

Dans le cadre de Medicare “Part B” – Assurance médicale complémentaire pour les personnes âgées et handicapées – Medicare couvre les services d’ambulance médicalement nécessaires. Les services d’ambulance sont jugés médicalement nécessaires « s’ils sont fournis à un bénéficiaire dont l’état de santé est tel que d’autres moyens de transport sont contre-indiqués ». 42 CFR 410.40. Bien que « l’alitement » ne soit en soi ni suffisant ni requis comme preuve de nécessité médicale, c’est un « facteur à prendre en considération ». Un bénéficiaire de Medicare est alité si trois conditions sont remplies : “(i) le bénéficiaire est incapable de se lever du lit sans assistance ; (ii) le bénéficiaire est incapable de se déplacer ; (iii) le bénéficiaire est incapable de s’asseoir dans une chaise ou fauteuil roulant.”

L’assurance-maladie impose une exigence supplémentaire pour les services d’ambulance non urgents, programmés et répétitifs, tels que le transport par dialyse : en plus de déterminer lui-même que les exigences de nécessité médicale sont satisfaites, le fournisseur de services d’ambulance doit, avant de fournir le service, obtenir une ordonnance écrite du médecin certifiant la nécessité médicale du transport en ambulance. 42 CFR 410.40(d). Cette commande est valable 60 jours.

À compter du 1er avril 2002, CMS a établi un barème des frais pour les services d’ambulance, remplaçant l’ancienne procédure de facturation des « frais raisonnables ». Voir 42 CFR 414.601. La grille tarifaire définit plusieurs niveaux différents de service d’ambulance. Le paiement est effectué sur la base des services réellement effectués – plutôt que sur le type d’appel ou de véhicule concerné. Par exemple, le Basic Life Support (BSL) est défini comme “le transport par véhicule d’ambulance terrestre et les fournitures et services médicalement nécessaires, plus la fourniture de services d’ambulance BLS”. En conséquence, les ambulanciers sont tenus de conserver tous les dossiers démontrant la nécessité médicale des services de transport facturés à Medicare ou Medicaid, ainsi que la fourniture effective d’un niveau de service nécessitant une ambulance.

Les types de fraude identifiés liés au transport par rally assistance  ambulance comprennent :

— Fausse facturation des services d’ambulance aux patients qui ne sont pas alités ou qui ont autrement besoin d’être transportés par ambulance ;

— Faux dossiers reflétant des conditions fictives de patients destinés à justifier un service d’ambulance inutile ;

— Faux dossiers indiquant des services de santé – tels que l’oxygène – qui n’ont pas été fournis ;

— Fausse facturation de transport individuel alors que le transport était en fait assuré en groupe ;

— Fausse facturation pour des services d’ambulance qui n’ont jamais été fournis ; et

— Payer des pots-de-vin illégaux aux maisons de soins infirmiers et aux résidences-services en échange de références de patients dialysés.

En vertu de la loi fédérale sur les fausses réclamations, les personnes ayant une connaissance directe crédible d’une telle fraude en ambulance et de fausses réclamations pour des services de transport en ambulance inutiles à Medicare peuvent avoir droit à des récompenses substantielles. La False Claims Act oblige les entreprises qui ont fraudé Medicare à rembourser trois fois le montant total des fausses réclamations plus jusqu’à 11 000 $ d’amendes par fausse réclamation. En conséquence, les sommes récupérées contre les grandes entreprises d’ambulance qui jouent avec le système peuvent se chiffrer en millions, en dizaines de millions, voire plus. Les dénonciateurs qui signalent la fraude en intentant une action en vertu des dispositions qui tam de la loi fédérale sur les fausses déclarations peuvent avoir droit à jusqu’à 25 % (et dans certaines circonstances jusqu’à 30 %) de ces recouvrements. De plus, les employés qui dénoncent ont droit à certaines protections, notamment la réintégration, le triple des arriérés de salaire et les honoraires et frais d’avocat.

Jim Barger, Jr. est un avocat plaidant reconnu à l’échelle nationale qui gère des litiges fédéraux complexes, en particulier des affaires qui tam en vertu de la False Claims Act. Jim a obtenu son premier résultat civil à sept chiffres en deux ans de pratique et son premier résultat civil à huit chiffres en cinq ans de pratique. L’un des juristes les plus souvent cités sur les litiges qui tam et False Claims Act, les écrits de Jim dans certains cas ont en fait façonné la loi elle-même. Il a été cité par des législateurs d’État pour l’adoption de lois sur les fausses déclarations d’État, par d’autres avocats dans des plaidoiries plaidant des affaires portant sur la loi sur les fausses déclarations, et par des universitaires dans des traités juridiques et des revues de droit telles que Alabama Law Review, Boston University Law Review, Cardozo Law Review, Columbia Law Review, et d’autres. En 2009, Jim Barger a représenté l’infirmière lanceuse d’alerte Nancy Romeo dans la plus grande affaire Medicare Hospice de l’histoire des États-Unis, entraînant un retour record de près de 25 millions de dollars.